(नियम ६ को उप नियम (३) सँग सम्बन्धित)
श्री केन्द्रीय सैनिक प्रहरी गुल्म
जंगी अड्डा ।
अन्तिम ट्राफिक दुर्घटना प्रतिवेदन
प्रारम्भिक दुर्घटना प्रतिवेदन पठाएको मितिः…………………………………………….
१. दुर्घटना भएको मिति।समय ……………………………………………………..
२. सै.प्र. लाई दुर्घटना रिपोर्ट प्राप्त भएको मिति÷समय …………………………….
३. सै.प्र. वा सिभिल पुलिस पुगेको मिति÷समय ……………………………………..
४. स्थान (वर्णन गर्ने) ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
५. पैदल यात्री समावेश छ।छैन ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
६. घाईते बिरामीको विस्तृत विवरण …………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
७. समावेश भएका गाडीहरु

९. (क) आर्मी चालक अन । अफ डयुटी (ख) आर्मी चालक लाईसेन्स नं. ………….
(ग) चालकको अनुमति पत्रको किसिमः पूर्ण चालक । परीक्षणकाल । अस्थाई ।
अनुमति नभएको
१०. यात्रा गर्नुको उद्देश्य ………………. ……………….. …………………….
११. (क) दुर्घटनाको किसिमः
१. अगाडि ठोकिएको
२. बढी लोड गरेको
३. बाया किनाराबाट आफ्नो गाडीको दाया तर्फ ठोकिएको
४. आगलागी
५. दाया“ किनाराबाट आफ्नो गाडीहरु दाया“ तर्फ ठोकिएको
६. माथिबाट खसेको वस्तुमा हिर्काउदा
७. पछाडिबाट अरु गाडीले दाया तर्फ हिर्काएको
८. साईकल यात्रीलाई हिर्काएको
९. अगाडिको गाडीलाई पछाडिबाट हिर्काएको
१०. पैदल यात्रीलाई हिर्काएको
११. व्याक गर्दा अन्य गाडीलाई हिर्काएको
१२. जनावरलाई हिर्काएको
१३. अन्य गाडी ब्याक गर्दा लागेको
१४. पछाडिको टेलरलाई हिर्काएको
१५. अगाडि बढ्दा स्थिर वस्तुमा हिर्काएको
१६. टेलरको भारी उठाउने यन्त्रमा हिर्काएको
१७. अगाडि बढ्दा पार्क गरेको गाडिमा हिर्काएको
१८. अर्को गाडीबाट बाहिर निस्केको भारीमा ठक्कर
१९. व्याक गर्दा स्थिर वस्तुमा हिर्काएको
२०. आफ्नो गाडीको बाहिर निस्केको भारीमा ठक्कर
२१. व्याक गर्दा पार्क गाडीमा हिर्काएको
२२. उछिन्दा (ओभर टेकिंग)
२३. पार्क गर्दा अन्य गाडीमा हिर्काएको
२४. अन्य अवस्थाहरु
(ख) अन्य अवस्थाहरुः ……………………………………
(ग) दुर्घटना स्थलः